Werden die Erfolge zunichte gemacht? Die Finanzkrise und die Konsequenzen für den Kampf gegen AID corner

Werden die Erfolge zunichte gemacht?

Die Finanzkrise und die Konsequenzen für den Kampf gegen AIDS

von ALISON MUNRO

Das SACBC AIDS-Office hat seit seiner Gründung vor 12 Jahren die Erfahrung machen müssen, dass sich die Muster der finanziellen Unterstützung durch Geldgeber gewandelt haben. Dies führte dazu, dass das AIDS-Office – wie auch andere NGOs und FBOs (Faith-based Organisations) – beständig auf der Suche nach neuen Förderern und Unterstützern für die AIDS-Arbeit der Katholischen Kirche im südlichen Afrika ist. Noch vor dem Ausbruch der Finanzkrise haben Entwicklungsprogramme bereits eine Minderung der Finanzierung durch internationale Geber erfahren müssen. In der Vergangenheit war dieser Wandel häufig verschiedenen Faktoren geschuldet wie zum Beispiel der Festlegung neuer Prioritäten der Geberorganisationen in den entsprechenden Zielländern, einer geringer werdenden Unterstützung durch Regierungen für international tätige NGOs und FBOs, die in Entwicklungsländern tätig sind, einer »Spenden-Müdigkeit« sowie auch dem Widerwillen von Gebern, sich langfristig zu engagieren bei einem gleichzeitig geringen Return on Investment. Der Rückgang der Förderung hat sich durch die kritischen Entwicklungen der internationalen Finanzmärkte verschärft. Und dieser Rückgang wird sich wahrscheinlich fortsetzen. Die Finanzierung durch den Global Fund der Vereinten Nationen und den President’s Emergency Plan for AIDSRelief (PEPFAR) der amerikanischen Regierung, die beiden großen Geberorganisationen für die AIDS-Arbeit weltweit, wird zurückgehen. Der folgende Beitrag spiegelt die Erfahrungen der Katholischen Kirche Südafrikas wider und beleuchtet das Programm des AIDS-Office und die Auswirkungen zurückgehender Gelder für die Arbeit..

Das AIDS-Programm der Katholischen Kirche zählt neben dem staatlichen Programm zu den wichtigsten in Südafrika. Das Foto zeigt die Kirche in Nkandla. Kirchliche Mitarbeiter setzen sich für Menschen mit HIV/AIDS in dieser Gegend ein.
FOTO: KNA-BILD

Die Katholische Kirche in Südafrika hat seit 2004 die Behandlung von über 30.000 Menschen, die an AIDS erkrankt sind, mit antiretroviralen Medikamenten (ARVs) eingeleitet, finanziert durch PEPFAR. Die Situation in Südafrika wird nicht länger als eine Notsituation gesehen, sondern vielmehr als eine chronische beschrieben, obgleich sie dies in Fragen der Behandlung mit ARVs noch ist. Verhandlungen sind im Gange zwischen den Vereinigten Staaten und Regierungsvertretern Südafrikas hinsichtlich einer zukünftigen (verminderten und veränderten) Unterstützung Südafrikas, das auch weiterhin weltweit als das Land mit der höchsten Zahl von Menschen mit einer HIVInfektion und der höchsten Zahl von Menschen, die eine ARV-Behandlung erhalten, anzusehen ist

Die Kirche befindet sich in Verhandlungen mit dem Gesundheitsministerium (Department of Health – DOH) hinsichtlich derWeiterführung der Behandlung von Patienten, wenn die Finanzierung durch PEPFAR nicht mehr erfolgt. Zudem verhandelt die Kirche mit PEPFAR hinsichtlich der zurückgehenden Finanzmittel, der Bereitstellung vonMedikamenten und der Zielvorgaben für die verbleibenden Jahre des Programms. Südafrika muss mehr Verantwortung für die Gesundheitsfürsorge seiner Bürger übernehmen, als es in der Vergangenheit bereit und auch fähig war zu tun. Jedoch besitzt es eine ungenügende Infrastruktur und ungenügende personelle Ressourcen, um überall im Land die Behandlung all derjenigen zu gewährleisten, die ARVs benötigen. Es gibt Befürchtungen, was den Transfer von Patienten aus funktionierenden kirchlichen Programmen (und aus von PEPFAR finanzierten Programmen allgemein) betrifft, sowie die Sorge, möglicherweise die Fähigkeiten vieler kirchlicher Mitarbeiter, die durch PEPFAR-Programme hoch qualifiziert wurden, zu verlieren. Diese Sorgen und Befürchtungen haben Bedeutung, direkt oder indirekt, für das SACBC AIDS-Office und die Antwort der Katholischen Kirche auf AIDS in Südafrika.

Allgemeiner Zugang: Mythos oder Realität?

Aufgrund der wenig beneidenswerten Situation, in der sich Südafrika aufgrund von HIV/AIDS befindet, gibt es einige Erfahrungen, die die Frage aufwerfen, ob der allgemeine Zugang zu einer Behandlung mit ARVs ein Mythos oder Realität ist. Ich behaupte, dass große Fortschritte gemacht worden sind, was den allgemeinen Zugang zu einer entsprechenden Behandlung in den vergangenen 8–10 Jahren betrifft, sowohl weltweit als auch in Südafrika. Und zahlreiche Menschenleben sind gerettet worden, insbesondere in Subsaharan Afrika, aufgrund der antiretroviralen Therapie (ART). Zur gleichen Zeit jedoch, angesichts gewaltiger Herausforderungen, einige von ihnen sind zumindest kurzfristig gesehen als unüberwindbare Hindernisse anzusehen, ist der allgemeine Zugang tatsächlich ein Mythos. Und wir sollten mutig genug sein, dies anzuerkennen. Global gesehen ist die Behandlung etabliert worden, und es gab großartige wissenschaftliche Fortschritte in Bezug auf die Entwicklung neuer Medikamente, was vor zehn Jahren in den Entwicklungsländern noch als undenkbar angesehen worden war. Jedoch sieht sich die Welt, insbesondere die Welt der Entwicklungsländer, auch weiterhin neuen Infektionen, Herausforderungen in Bezug auf Impfstoffe und neue Medikamente, den vorherrschenden Kosten für die Medikamente und der allgegenwärtigen Anerkennung, dass AIDS mehr als ein Problem ist, dass lediglich medizinisch und wissenschaftlich zu behandeln ist, gegenüber. Um es anders auszudrücken: Wo eine Behandlung zur Verfügung steht und auch zugänglich ist, weil die zugrundeliegende und begleitende wirtschaftliche, politische, klinische, soziale und kulturelle Umwelt in gewissem Maße günstig ist, kann man von der Möglichkeit eines allgemeinen Zugangs zur Behandlung mit ARVs in diesem konkreten lokalen Umfeld sprechen. Umgekehrt, wenn auch nur ein einziger Faktor gegen einen Zugang spricht, muss man den allgemeinen Zugang als Mythos ansehen.

Wenn es wahr ist, dass die Zahl der HIV-Infektionen auch weiterhin steigt (auch wenn die Infektionsrate inzwischen sinkt), trotz der Kenntnis der Menschen hinsichtlich der Übertragungswege und den Wegen der HIV-Prävention, und wenn es wahr ist, dass auf jeden neuen Patienten, dem man die Behandlung mit ARVs ermöglicht, auch weiterhin neue Infektionen kommen, und ich glaube, dass für Südafrika beide Annahmen zutreffen, dann kann der allgemeine Zugang keine Realität sein. Wie soll man je den Rückstand derjenigen Patienten aufholen, die, aus welchem Grund auch immer (sei es, dass sie ihren eigenen HIV-Status nicht kennen, dass keine entsprechenden Gesundheitseinrichtungen in der Nähe sind, dass sie Angst vor einer Stigmatisierung haben …) bisher keine Behandlung erhalten, jedoch einer solchen bedürfen?Und wie soll ein Land den Schwung bewahren, der notwendig ist, um solch eine große Zahl von Menschen für den Rest ihres Lebens mit den notwendigen Medikamenten zu behandeln? Wie soll ein Land, in diesem Fall Südafrika, solch ein enorm großes und anhaltendes Programm finanzieren und somit ein Problem angehen, das bisher keinerlei Anzeichen zeigt, dass es verschwindet oder aber in seinen Ausmaßen geringer wird? Und schließlich noch grundsätzlicher und wichtiger: Wie wird ein Land den Punkt erreichen, an dem es keine neuen Infektionen mehr gibt?

Wenn die Ausbreitung von HIV nicht eingedämmt wird (sei es durch die Veränderung riskanten Verhaltens oder durch eine Impfung oder eine Heilung, alles Dinge, die bisher nicht garantiert werden können) und wenn es auch weiterhin neue Infektionen gibt, dann ist es nicht möglich, von einem allgemeinen Zugang zu einer Behandlung mit ARVs zu sprechen.

Das deutsche Aktionsbündnis gegen AIDS schloss sich 2005 einer internationalen Kampagne zur Einführung antiretroviraler Medikamente insbesondere in Afrika an. In Südafrika profitieren inzwischen 1,4 Millionen Patienten von diesen Medikamenten.
FOTO: KNA-BILD

Einige Herausforderungen in Bezug auf den allgemeinen Zugang zu einer Behandlung in Südafrika

Es gibt große Herausforderungen für den allgemeinen Zugang zu einer Behandlung in Südafrika, die im folgenden genannt werden. Diese Auflistung stellt jedoch keine Rang- oder Prioritätenliste dar.

  • Die Bereitstellung und Beschaffung von Medikamenten und Labortests und die damit verbundenen Kosten werden beim gegenwärtigen Finanzierungsbedarf ab einem bestimmten Punkt nicht mehr tragbar sein.
  • Manchmal kommt es vor, dass gesellschaftliche, kulturelle oder religiöse Überzeugungen Hindernisse für den Zugang zur Behandlung oder aber dem Verbleib in der Behandlung darstellen. Familienmitglieder bestehen darauf, dass Patienten traditionelle Heiler aufsuchen statt gut ausgebildeter Fachkräfte, die eine hohe Qualifikation im Bereich der antiretroviralen Therapie vorweisen. Auch kommt es vor, dass Patienten die antiretrovirale Behandlung aufgeben, sobald sich ihr Gesundheitszustand verbessert hat.
  • Frauen beginnen häufiger eine Behandlung als Männer. Etwa zwei Drittel der Patienten im Land sind Frauen. Allgemein jedoch präsentieren sich die Menschen erst sehr spät, um eine Behandlung zu erhalten.
  • Nur eine kleine Zahl von Kindern erhält eine Behandlung, häufig aufgrund der Schwierigkeiten, wenn es um die Einwilligung der Erziehungsberechtigten oder Vormünder geht oder aufgrund ihres Mangels an Informationen. Und die Herausforderungen hinsichtlich der medizinischen Behandlung von Kindern bestehen auch weiterhin.
  • Schreckliche soziale Bedingungen, mit denen die Armen konfrontiert sind, Arbeitslosigkeit eingeschlossen, der Mangel an angemessenen Unterkünften, armselige Grundversorgungsleistungen in unterversorgten Townships und Dörfern und in mehr als 2.000 informellen Ansiedlungen von Bretterbuden (shack settlements), ein zerfallendes Schulsystem und ein gefährdetes Gesundheitssystem sind Teil der Realität in diesem Land und belasten den Zugang zu grundlegenden Gesundheitsdiensten.
  • Südafrika hat nicht genügend ausgebildetes Personal im Gesundheitsbereich des öffentlichen Sektors, um den Bedarf an Gesundheitsfürsorge über HIV hinaus im Land zu decken.
  • Tuberkulose (TB) wird nicht immer genau diagnostiziert und dementsprechend nicht immer angemessen behandelt. Die TB/HIV-Koinfektion ist eine enorme Herausforderung für Südafrika.

Jedes einzelne dieser Probleme stellt eine ernsthafte Mahnung für die gewaltigen Ausmaße dieser Aufgaben und Herausforderungen dar, die kontinuierlich anzugehen sind, ungeachtet der großartigen Erfolge und der enormen finanziellen Investitionen, die bereits gemacht worden sind.

Die langfristige Finanzierung der ARV-Programme ist unsicherer denn je. Der amerikanische Fonds »PEPFAR« hat die Einstellung der Zahlungen bereits angekündigt. Allein 30.000 Patienten katholischer AIDS-Projekte in Südafrika sind davon betroffen. Das Foto zeigt einen Patienten eines ARV-Programms, der zusätzlich Salben für seine Hautausschläge erhalten hat.
FOTO: KNA-BILD

Einige gegenwärtige und beständige Fragen zur Reflektion

In ARV-Behandlungsprogramme einzusteigen war von Anfang an für das SACBC AIDS-Office eine ethische Frage, ungeachtet der Sorge der Kirche für die Würde des menschlichen Lebens. Eine solche Behandlung bereitzustellen war in sich selbst als eine gute Sache angesehen worden, indem Menschen eine zweite Chance ermöglicht wurde und sie sich erholen konnten anstatt zu sterben, somit wieder in die Lage versetzt wurden, Verantwortung für ihre Familie und besonders für die Kinder zu übernehmen und auch wieder arbeiten zu können. Es gab jedoch immer die zugrundeliegenden Fragen über die langfristige Verpflichtung den Patienten gegenüber und die Finanzierung der Medikamente, der Gesundheitsdienste und des involvierten Personals angesichts der Geber-Anteile an den Programmen.Wer könnte mit einer Behandlung unterstützt werden und wer nicht, angesichts der begrenzten Mittel? Wer würde die Kosten übernehmen, und was würde mit den Menschen geschehen, wenn spezifische Fördergelder nicht mehr länger zur Verfügung stehen? Was, wenn Patienten in ihrer Behandlung in Verzug gerieten und Resistenzen gegen die Medikamente entstanden? Diese Fragen und auch andere wurden in der Tat debattiert. Aber es wurde die Entscheidung getroffen, dass die Rettung und Verlängerung von Menschenleben ein unmittelbares Gut ist, dem man sich verpflichtet weiß. Kriterien für die Auswahl von Patienten mussten trotzdem entwickelt werden angesichts der begrenzten Ressourcen und der Infrastruktur. Unter anderem mussten die Patienten in diesem bestimmten geographischen Gebiet leben, ihr Engagement in der Einhaltung der Medikamenteneinnahme unter Beweis stellen, noch bevor die eigentliche Behandlung begann, und sich gewillt zeigen, einem Familienmitglied oder Freund ihren Status zu offenbaren.

Die Fragen bestehen auch weiterhin, aber einige sind nun anders nuanciert. Es gibt auch neue Fragestellungen. Einige Patienten sind tatsächlich an Einrichtungen des DOH überwiesen worden. Die Sorgen betreffen nun das Follow up der Patienten und die Qualität der Behandlung in einem System, das nicht immer als ein System wahrgenommen wird, das die Nöte der Patienten an oberste Stelle setzt und das weder das Personal noch die Infrastruktur besitzt, um die gesamte Bürde der Pflege zu übernehmen. Kann die Kirche auch weiterhin die Pflege der Patienten für diejenigen übernehmen, die ihre Behandlung in kirchlichen Einrichtungen begonnen hatten und nun vom DOH-System behandelt werden? Werden diese Dienste als freiwillige Leistung angeboten? Wie sieht diese Zusammenarbeit zum Wohle des Patienten in der Praxis aus? Was geschieht mit einigen / allen Menschen, die im Rahmen der PEPFAR-Programme ausgebildet worden waren, um die Behandlung der Patienten sicherzustellen und die möglicherweise / tatsächlich nicht länger in kirchlichen Projekten angestellt sind? Ist das kirchliche Personal in der Lage mit dem DOH zu arbeiten, indem es den Patienten Unterstützung und Dienstleistungen erbringt, wohl wissend, dass Patienten, die die kirchlichen Behandlungseinrichtungen verlassen haben, eher die strikte Einnahme ihrer Medikamente vernachlässigen, da die Kontrolle darüber nicht immer zum Protokoll der DOH-Einrichtungen gehört?

Patienten selbst wollen nicht von den kirchlichen Behandlungseinrichtungen wegziehen aufgrund der Pflege, die sie erhalten haben. Es ist häufig sehr schwer für sie nachzuvollziehen, dass sie woanders hinziehen müssen, da sich die Realitäten der finanziellen Förderung geändert haben. Eine Patienten-Delegation einer Einrichtung, die ich besuchte, hatte all ihre Argumente parat, um mich mit jeglichen Gründen davon zu überzeugen, dass die Kirche auf gar keinen Fall in Betracht ziehen sollte, sie woanders hin für die weitergehende Behandlung zu überweisen. Sie sind Nutznießer klinischer Dienste, aber auch der gelebten Soziallehre der Kirche. Die Patienten benannten alle Auswirkungen dieser gelebten Soziallehre, da sie sie erleben konnten. Z. B. dass die Mitarbeiter der Einrichtung diese für einen Patienten öffneten, um ihm zu helfen, da er während der regulären Öffnungszeiten die Klinik nicht erreichen konnte, aus Angst, den Job zu verlieren. Die Mitarbeiter haben sich für jeden einzelnen Patienten und auch seiner Familie Zeit genommen, sie haben mit ihnen gebetet, ihnen geholfen, neue Zugangswege zu einem Einkommen zu erhalten; einige Patienten wurden in der Einrichtung als Mitarbeiter angestellt; ihre Rechte als Menschen wurden geachtet. Sowohl Einheimische als auch Ausländer, die gefragt wurden, woanders hinzuziehen, um eine Behandlung zu gewährleisten, durchleben Ängste, diskriminiert zu werden: weil sie mit AIDS verbundene Krankheiten haben und auch, weil sie ihre Behandlung in kirchlichen Projekten begonnen haben.

Die Prävention von HIV-Infektionen bleibt auch weiterhin ein zutiefst herausforderndes Problem. Selbst wenn die Infektionsrate in bestimmten Gebieten und unter bestimmten Sektoren der Bevölkerung sinkt, so besteht auch weiterhin die Tatsache, dass sich tagtäglich zu viele Menschen in Südafrika neu infizieren. Wenn Menschen mehr Verantwortung für ihr persönliches Verhalten übernehmen würden, könnten einige der Neuinfektionen verhindert werden. Dies ist tatsächlich ein schwieriges Gebiet für die Moraltheologie. Menschen erfahren Konsequenzen aufgrund schlechter persönlicher Entscheidungen, und diese haben Auswirkungen für andere, da Neuinfektionen sich unter verschiedenen Menschen ausbreiten. Eindeutig gibt es auch Menschen, die die Konsequenzen struktureller Ungerechtigkeit und sozialer Realitäten, auf die sie als Individuen nur sehr wenig Einfluss haben, zu tragen haben: Frauen und Mädchen, die vergewaltigt werden, Frauen und Kinder, die aufgrund von Arbeitslosigkeit in der Prostitution die einzige Möglichkeit sehen, die Familie zu ernähren, Gemeinschaften, in denen es keinen sozialen Zusammenhalt gibt aufgrund des Zusammenbruchs gesellschaftlicher und kultureller Werte, Wanderarbeiter und die daraus resultierende zweite Familie etc. Es ist viel zu einfach, Individuen in diesen Lebensumständen verantwortlich zu machen. Und viel zu häufig machen wir genau dies aus der Behaglichkeit einer Position heraus, in der wir persönlich nicht mit dem Zusammenbruch von Familienleben, Arbeitslosigkeit, mangelnder Schulausbildung und dem Mangel an formaler Arbeit zu kämpfen haben.

Einige abschließende Bemerkungen

Es wird gesagt, dass AIDS Südafrika zu einem sehr schlechten Zeitpunkt heimgesucht hat, als nämlich die Apartheid demontiert worden ist und ein neues demokratisches Südafrika errichtet wurde. Anders ausgedrückt: Die Priorität in den 90er Jahren und auch danach war die Errichtung eines neuen Landes (ein Unterfangen, das auch ohne die offenkundigen verheerenden Auswirkungen von AIDS im gesamten Subkontinent schwierig genug ist). Eine nur dürftige Ausbildung und Leistung von AIDS-Workern war sowohl das Erbe des Apartheidsystems als auch die direkte Folge der AIDS-Pandemie, die ganze Gemeinschaften zerstörte und zugleich erforderte, dass Menschen mit geringer Schulbildung und geringen Qualifikationen auf diesem Gebiet die Grundversorgung von Patienten und Kindern, die durch AIDS besonders verletzbar wurden, gewährleisten sollten. 17 Jahre nach Errichtung der Demokratie sind die sozio-ökonomischen und politischen Herausforderungen für Südafrika auch weiterhin gewaltig. Die Bewohner städtischer Elendsviertel stehen häufig an der Spitze von Protesten und fordern angemessene Unterkünfte, städtische Dienstleistungen, Arbeit und eine verbesserte Infrastruktur. Familienleben ist auch weiterhin schwer getroffen von der Situation. Häufig wachsen Kinder in Familien mit nur einem Elternteil auf, manchmal kennen sie nicht einmal ihre Väter. Verbrechen und Korruption werden häufig als das Gebot der Stunde wahrgenommen, selbst wenn die Kriminalstatistik besagt, dass sie im Vergleich zum Vorjahr gesunken sei. Die neue Mittelklasse ist häufig gierig in ihrer Haltung, Geld zu machen, sehr oft auf Kosten der Armen. Trotz der Bemühungen des Gesundheitsministeriums, das größere Ressourcen für den Kampf gegen AIDS einsetzt, entsteht manchmal der Eindruck, dass andere Probleme im Land den Vorrang vor mit AIDS verbundenen Problemen haben.

Südafrika und andere Länder benötigen auch weiterhin die Hilfe der internationalen Gemeinschaft, wenn HIV und AIDS effektiv sowohl durch Regierungen als auch NGOs und FBOs (Faith-based-Organisations) bekämpft werden soll. Eine reale Gefahr besteht darin, dass die Fortschritte und Erfolge, die in den vergangenen zehn Jahren gemacht worden sind, nun aufgehoben werden und dass die internationale Finanzkrise, die scheinbar neue Prioritäten verlangt, zusätzliche unbeabsichtigte Konsequenzen haben wird.

ALISON MUNRO
Ordensfrau und Theologin, Leiterin des AIDS-Office der südafrikanischen Bischofskonferenz

ANMERKUNGEN

1 Schätzungen gehen davon aus, dass etwa 5,7 Millionen Menschen in Südafrika eine HIV-Infektion haben und 1,4 Millionen mit ARVs behandelt werden.
2 Anmerkung: von einem »allgemeinen Zugang« zur Behandlung mit ARVs wird gesprochen, wenn 80 Prozent der Betroffenen eine entsprechende Behandlung erhalten.
3 Schätzungen gehen von mehr als einer Million Menschen aus, oder mindestens so viele wie bereits eine Behandlung erhalten.
4 Menschen, die von der Kirche »erwarten«, eine solche Behandlung bereitzustellen, gehen in der Regel davon aus, dass »die Kirche Geld hat« und in der Lage ist, die Kosten zu tragen.

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